Touche pas au tabac !
Première cause de mortalité évitable, le tabac tue 60 000 personnes chaque année en France, il est responsable d'un décès par cancer sur trois mais aussi de risques associés d'infarctus du myocarde et de mort subite.
1. On peut chiffrer à environ 14 millions le nombre de fumeurs parmi les 18-75 ans en France ; près de 12 millions d'entre eux sont des fumeurs réguliers, c'est-à-dire qui fument au moins une cigarette par jour. Trente-trois pour cent des hommes et 26 % des femmes sont fumeurs réguliers ; l'usage du tabac est particulièrement fréquent avant 35 ans et décroît ensuite régulièrement avec l'âge.
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© Photos F.A.R.E.S.
Première cause de mortalité évitable, le tabac tue 60 000 personnes chaque année en France, il est responsable d'un décès par cancer sur trois mais aussi de risques associés d'infarctus du myocarde et de mort subite.
2. On peut chiffrer à environ 14 millions le nombre de fumeurs parmi les 18-75 ans en France ; près de 12 millions d'entre eux sont des fumeurs réguliers, c'est-à-dire qui fument au moins une cigarette par jour. Trente-trois pour cent des hommes et 26 % des femmes sont fumeurs réguliers ; l'usage du tabac est particulièrement fréquent avant 35 ans et décroît ensuite régulièrement avec l'âge.
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Chez les jeunes jusqu'à 18 ans, le pourcentage de fumeurs augmente très fortement avec l'avancée en âge. À l'âge de 14 ans, 60 % des jeunes ont fumé au moins une fois dans leur vie ; ce pourcentage dépasse 80 % à 18 ans. À 14 ans, 8 % sont fumeurs réguliers et 40 % à 18 ans. Ces pourcentages sont identiques chez les garçons et les filles, tandis que chez les adultes, à tous les âges, le tabagisme est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes ; la différence entre hommes et femmes augmente avec l'âge, car les femmes les plus âgées appartiennent à des générations dans lesquelles le tabagisme féminin était faible. Actuellement, les garçons et les filles commencent à fumer sensiblement au même âge (respectivement à 13,4 ans et 13,6 ans en moyenne d'après l'enquête Escapad1 2000-2002). C'était déjà le cas pour les adultes de moins de 35 ans, alors que chez les plus âgés, les femmes ont commencé plus tardivement que les hommes. Cependant, les femmes sont plus nombreuses que les hommes à cesser de fumer jeunes. Dans la population des fumeurs réguliers, la quantité de cigarettes fumées augmente rapidement avec l'âge, et elle est maximale autour de 40-50 ans. En quantité, les hommes fument davantage que les femmes.
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Comme pour l'usage d'autres substances, le comportement tabagique est entretenu et renforcé par une dépendance. L'identification des fumeurs dépendants parmi l'ensemble des fumeurs repose sur des critères diagnostiques difficiles à mettre en œuvre dans le cadre d'enquêtes en population générale, et les données disponibles proviennent d'un très petit nombre d'études réalisées aux États-Unis. À titre indicatif, dans une population où 75 % des individus sont ou ont été fumeurs occasionnels ou réguliers, la principale étude américaine donne une prévalence vie entière de dépendance au tabac de 24 % sur l'ensemble de la population, de 30 % parmi ceux qui ont fumé à un moment quelconque de leur vie, et de 50 % parmi ceux qui ont fumé régulièrement. Cette dépendance est plus fréquente chez les gros fumeurs et chez les jeunes adultes. De nombreux fumeurs déclarent avoir envie d'arrêter, même si seule une minorité envisage de le faire dans un délai proche. Parmi ceux qui tentent effectivement d'arrêter de fumer, les rechutes sont fréquentes et se traduisent par la multiplication des tentatives au cours du temps. Aussi, les arrêts sont majoritairement de courte durée et environ un quart d'entre eux atteignent au moins une année.
La dépendance à une substance psychoactive, quelle qu'elle soit, constitue un trouble chronique qui se caractérise par une envie compulsive d'usage de cette substance et une relative incapacité à s'en passer.
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La fumée du tabac renferme des milliers de composés dont plusieurs pourraient contribuer à l'installation ou au maintien de la dépendance tabagique.
Parmi ces composés, la nicotine est le constituant du tabac majoritairement incriminé dans ses effets addictifs (peut-être parce qu'il est le plus étudié à ce jour). Cependant, contrairement à ce que l'on pourrait penser, les mécanismes par lesquels la nicotine ou d'autres composés du tabac conduisent au phénomène de dépendance restent encore largement incompris aujourd'hui et ceci justifie pleinement les recherches en cours.
3. Les composés de la fumée du tabac

Les principaux composés de la fumée du tabac parmi les 3 000 identifiés sont :
Les goudrons (3-4 Benzopyrène, etc..) sont cancérigènes et irritants. Ils agissent principalement sur les voies respiratoires, mais ils passent dans le sang et sont éliminés par le rein vers la vessie où ils sont stockés entre 2 mictions.
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La nicotine est un alcaloïde qui atteint le cerveau très rapidement (7 secondes). Elle est le principal facteur de la dépendance chimique,. Elle est éliminée sous forme de cotinine dans les urines et passe rapidement dans le sang. Elle est responsable d'effets cardio-vasculaires et neurologiques. C'est le facteur essentiel de la dépendance.
Le monoxyde de carbone (CO) est produit lors de la combustion en déficit d'oxygène. Il passe rapidement dans le sang, se fixe 20 fois mieux que l'oxygène sur l'hémoglobine du sang. Il a une demi-vie de 6 heures dans le sang. Le CO se fixe également sur la myoglobine du muscle. Il peut être utilisé comme marqueur du tabagisme récent par dosage dans le sang ou dans l'air expiré. Sa fixation sur l'hémoglobine est responsable d'une baisse du transport de l'oxygène, d'une polyglobulie réactionnelle. Le CO se fixe sur la myoglobine du muscle qu'il prive d'oxygène.
Les aldéhydes, l'acroléine et les phénols qui sont des irritants de la fumée du tabac.
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  • Les modes d'action de la fumée du tabac

L'action néfaste du tabagisme sur l'organisme est liée à :
- l'effet direct de la chaleur,
- l'effet direct du tabac sur les voies respiratoires,
- l'effet des produits du tabac passant dans le sang.
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a) La chaleur
- La température de combustion du tabac est de l'ordre de 850°C.
- La fumée est refroidie par le passage à travers le mégot non consumé
- Chez les fumeurs de pipe, la fumée reste très chaude.
- Le tabac provoque des brûlures chroniques.
- Ces brûlures détériorent le goût et favorisent la survenue de cancers.
b) L'action directe de la fumée sur les voies respiratoires est liée :
- au contact direct de la fumée avec les muqueuses respiratoires,
- au dépôt des particules en suspension qui peuvent y exercer des effets durables.
Sur les voies respiratoire hautes, le tabac est responsable d'un excès de cancer de la bouche, du larynx et du pharynx, souvent en association à l'alcool.
Sur les bronches et le poumon, le tabac :
- altère l'escalator muco ciliaire bronchique,
- détériore les macrophages alvéolaires et altère l'épuration,
- favorise les bronchites chroniques et l'emphysème centro-lobulaire.
- favorise les métaplasies de la muqueuse qui font le lit du cancer bronchique.
c) Le passage de produits toxiques dans le sang :
- se fait principalement à travers la membrane alvéolo-capillaire,
- les substances toxiques sont charriées vers tous les organes.
Ces composés de la fumée passent dans le sang et agissent par voie systémique sur les vaisseaux et tous les organes.
Sur les vaisseaux, le tabac :
- favorise l'athérosclérose,
- provoque des spasmes vasculaires,
- favorise les thromboses périphériques, coronariennes et cérébrales.
4. A) Les effets sur l'appareil respiratoire
a - Action du tabac sur le revêtement bronchique
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L'irritation par le tabac de la muqueuse bronchique agit sur les cellules ciliées de la muqueuse bronchique :
. elles se paralysent dès les premières bouffées de tabac,
. elles ne remplissent plus leur fonction d'épuration par l'escalator muco-ciliaire,
. elles disparaissent progressivement.
- Les cellules glandulaires et les glandes bronchiques :
. elles sécrètent de plus en plus de mucus, de viscosité élevée.
En conséquence de cette altération de la muqueuse :
- la stagnation des sécrétions durant la nuit oblige le fumeur à tousser durant quelques temps pour une toilette bronchique matinale.
- La toux devient le seul recours pour épurer mucus et particules.
- Quand la toux et l'expectoration durent au moins 3 mois par an depuis plus de 2 ans, le fumeur est atteint de "bronchite chronique".
Dès ce stade il faut informer un malade qu'il n'est pas seulement atteint d'une "toux du fumeur" mais d'une "bronchite chronique", maladie grave tuant deux fois plus que les accidents de la route.
Une transformation métaplasique de la muqueuse :
- va survenir avec la poursuite de l'irritation tabagique,
- fait le lit des cancers du poumon,
- met plus d'un an pour disparaître après l'arrêt total du tabac,
- Les rétinoïdes à fortes doses peuvent accélérer cette réparation.
b - Action du tabac sur la fonction respiratoire
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Les dix ou quinze premières années du tabagisme :
- la fonction respiratoire reste proche de la normale,
- seuls des tests fins, comme l'étude de la partie terminale de la courbe débit/volume (figure), peuvent déceler les premières anomalies.
- L'arrêt du tabagisme même pour une période courte de 48 heures :
. diminue parfois très rapidement et de façon importante ces sécrétions,
. laisse une fonction respiratoire normale.
- Cette diminution des sécrétions est facilement observable en endoscopie bronchique, même après 24 heures seulement de sevrage en tabac.
- Cette hypersécrétion traduit une atteinte des grosses bronches.
La bronchite chronique obstructive :
- s'installe après une dizaine d'années de tabagisme,
- traduit une atteinte plus importante des petites bronches,
- peut être décelée par simple spiromètre (baisse du VEMS),
- provoque une dyspnée perçue par le fumeur à l'effort.
L'atteinte des petites bronches :
- est responsable de la perte de la fonction respiratoire.
- est parfois non parallèle à l'atteinte des grosses bronches ( et de l'augmentation des secrétions bronchiques qui l'accompagne),
- est ainsi souvent révélatrice,
- est responsable d'une perte non réversible de la fonction respiratoire
- est plus réversible mais l'arrêt du tabagisme la stabilise.
L'emphysème centro-lobulaire
- traduit un stade de plus de la BPCO.
- les centres des lobules pulmonaires sont soufflés.
- Les parois des alvéoles disparaissent, diminuant d'autant la capacité vitale au profit d'une augmentation du volume résiduel.
- La dyspnée va devenir de plus en plus intense, gênant le moindre effort,
- puis vont apparaître les signes de coeur pulmonaire chronique.
c - Action du tabac sur les macrophages alvéolaires pulmonaires
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Les macrophages alvéolaires pulmonaires assurent normalement l'épuration des particules de petites tailles (<1 micron ) qui arrivent jusqu'aux alvéoles pulmonaires.
Chez les fumeurs, il existe :
- une augmentation du nombre de macrophages alvéolaires,
- une diminution de leur pourcentage au lavage alvéolaire (< 90 %).
- les macrophages sont incapables d'assurer correctement leur fonction,
- les tests d'adhérence et de phagocytose sont perturbés.
La fumée du tabac est :
- toxique pour les macrophages alvéolaires,
- rend de ce fait le poumon plus sensible à d'autres polluants,
- car les macrophages ne peuvent pas jouer leur rôle normal dans l'épuration.

  • B) Les effets du tabac sur le coeur et les vaisseaux

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Le tabac agit par 3 mécanismes sur les vaisseaux :
- par facilitation de l'atteinte de la paroi artérielle par athérosclérose,
- par facilitation des spasmes artériels,
- par facilitation des phénomènes de thrombose.
Le tabac accélère le rythme cardiaque, cet effet est mesurable.
Un fumeur peut constater une accélération du pouls au repos après avoir fumé 2 cigarettes.
Le tabac augmente la pression artérielle systémique par l'intermédiaire d'une libération de catécholamines, mais également par action directe sur les parois des artères. (l'athérosclérose favorise également l'HTA et les cardiopathies hypertensives)
Les atteintes vasculaires, et en particulier l'artérite des membres inférieurs sont aussi très liées au tabagisme : en cas de sevrage l'artérite s'arrête d'évoluer, en cas de poursuite de l'intoxication, la maladie continue d'évoluer conduisant à des pontages ou des amputations successives.
Le tabac agit sur les artères coronaires par dépôt d'athérome, par action sur la musculature artérielle coronaire. Les spasmes coronaires sont bien visibles en coronarographie lors de la consommation d'une cigarette ou l'absorption de nicotine (test de détection) .

  • C) Les effets du tabac sur les autres organes

a - Sphère OR
La combustion du tabac produit des effets toxiques maximum sur les organes les plus proches de l'origine de la fumée.
Les lèvres et la langue, surtout chez le fumeur de pipe sont soumises à des températures très élevées. Elles souffrent de brûlures chroniques.
La chaleur participe également à l'altération des muqueuses qui entraîne :
- une destruction des papilles gustatives,
- une altération des lobules olfactifs contribuant à diminuer le goût,
- une moindre possibilité de défense contre les infections microbiennes,
- une altération des cordes vocales : la voix devient rauque et désagréable,
- une toux d'irritation chronique.
- des lésions pré-cancéreuses et cancéreuses.
Les cancers du larynx comme tous les autres cancers de la gorge et de la bouche sont fréquents. La relation du tabac à ce type de cancer est forte et existe même en l'absence d'intoxication alcoolique pourtant souvent associée chez ces malades.
b - Action sur le système digestif
L'oesophage est en première ligne de l'atteinte par les goudrons lourds et les autres produits de la combustion du tabac. Il est soumis par le tabac à un risque accru de cancer,
Les fumeurs de pipe sont plus exposés que les fumeurs de cigarettes au cancer de l'oesophage alors que dans l'ensemble, le fait de fumer la pipe à quantité de tabac fumé égal, provoque un risque pour la santé moins important que la cigarette.
L'ulcère gastrique est plus fréquent et plus tenace chez les fumeurs.
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c - Action sur le cerveau
Un certain nombre de substances présentes ou produites secondairement par la combustion du tabac sont capables de passer à travers la membrane qui sépare le sang et le liquide céphalo-rachidien qui baigne le cerveau.
A court terme, le tabac provoque :
- une certaine excitation et parfois des céphalées.
- coupe partiellement l'appétit.
- cet effet anorexigène du tabac explique en partie la prise de poids qui survient fréquemment quand on cesse l'intoxication tabagique. L'appétit redevenant normal, la tendance est de manger plus.
- des nausées (en particulier en début de tabagisme).
A long terme, ce sont les artères du cerveau qui s'altèrent et s'obstruent progressivement. Ces altérations sont source d'accidents vasculaires cérébraux.
- Ces accidents se caractérisent par :
. des troubles de conscience,
. des vertiges,
. des troubles de la parole,
. des troubles des sens,
. des paralysies diverses.
Ils peuvent ou non régresser en quelques jours ou quelques mois.
d - Action sur la vessie
Les produits toxiques du tabac qui passent dans le sang sont en grande partie filtrés et concentrés par le rein. L'urine chargée de ces produits toxiques concentrés stagnant dans la vessie entre 2 mictions a le temps d'y exercer ses effets toxiques.
e - Action sur la peau
Le tabac joue un rôle néfaste sur la peau, par effet externe de la fumée et interne sur la vascularisation de la peau et sur les phanères (ongles et cheveux
f - Une exposition prénatale au tabac pourrait influencer le risque de dépendance future
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La question du rôle de l'exposition pré- ou périnatale au tabac dans le risque de dépendance ultérieure au tabac se pose pour les raisons suivantes : des données expérimentales suggèrent qu'une exposition prénatale à la nicotine pourrait entraîner une vulnérabilité ultérieure à la dépendance à la nicotine ; la nicotine et d'autres composants de la fumée de tabac traversent la barrière placentaire, et le tabac a des effets démontrés sur différents aspects du développement fœtal, ainsi que des effets très probables sur le développement du cerveau.
L'exposition prénatale pourrait donc aussi intervenir dans le risque de dépendance ; actuellement en France, 25 % des femmes enceintes sont fumeuses. Avec une fréquence aussi élevée, si l'exposition prénatale au tabac entraîne effectivement un risque de dépendance ultérieure, l'impact pourrait être important en termes de santé publique, même si le niveau de risque est relativement faible.
Les risques d'une augmentation de l'usage du tabac chez les enfants de mère fumeuse pendant la grossesse, est réelle et c'est l'augmentation que l'équipe considère plus nette chez les filles que chez les garçons. Une étude récente provenant d'une autre équipe américaine porte sur la dépendance au tabac chez les jeunes adultes (17 à 39 ans) ; elle montre une augmentation du risque de dépendance au tabac uniquement chez ceux dont la mère fumait au moins un paquet par jour pendant la grossesse, et ce indépendamment du sexe.