MaghrebSat Santé du 20 Août 2015
La santé_Une hygiène de vie
Le tabou de la constipation
Par le Pr.Kamel Sanhadji (*)
«Errare humanum est, perseverare diabolicum»
(locution latine : L’erreur est humaine, persévérer – dans son erreur – est diabolique).
Qu’est-ce que la constipation ?
La constipation signifie qu’une personne va à la selle de façon peu fréquente ou que l’évacuation de ses selles est difficile. Elle survient souvent lorsque les aliments digérés se déplacent lentement le long du tube digestif. Par conséquent, le corps supprime (absorbe) toute l’eau des selles qui deviennent dures, sèches et difficiles à expulser.
La constipation est un problème très courant : près d’un Algérien sur quatre souffre des symptômes de la constipation. Elle peut toucher les jeunes comme les personnes plus âgées et toutes les autres entre ces deux groupes. Certaines personnes développent la constipation soudainement et cette dernière ne dure qu’une courte période de temps tandis que d’autres, surtout les personnes plus âgées, la développent graduellement et elle dure durant très longtemps.
Rappels sur la fonction digestive
Il est utile de faire un bref rappel sur la composition et le fonctionnement de l’appareil digestif.
Le système digestif est constitué du tube digestif et de ses organes annexes. Le tube digestif est un tube qui parcourt presque tout l’organisme. Il est constitué de plusieurs compartiments : la bouche, le pharynx, l’œsophage, l’estomac, l’intestin grêle, le gros intestin et l’anus.
Les organes annexes du tube digestif sont les dents, la langue, les glandes salivaires, le foie, la vésicule biliaire, le pancréas.
Le système digestif assure le transport des aliments et leur digestion en éléments plus petits, les nutriments. Ces nutriments assimilables par l’organisme, ainsi que l’eau et les ions (calcium, sodium…) aussi appelés électrolytes, sont absorbés dans le sang grâce à la paroi du tube digestif et acheminés aux cellules.
La bouche, la langue, les dents et les glandes salivaires constituent le lieu de l’ingestion, la mastication et l’amorçage de la digestion chimique. La mastication, à laquelle contribuent les dents et la langue (grâce à ses muscles) mélange les aliments à la salive produite par les glandes salivaires : le mélange obtenu est appelé «bol alimentaire».
Le pharynx est le lieu de la déglutition et de la propulsion des aliments dans l’œsophage. Les puissants muscles constricteurs du pharynx contribuent à faire passer les aliments de la bouche vers l’œsophage.
Quant à l’œsophage, il permet le transport du bol alimentaire jusqu’à l’estomac. Long de 25 cm environ, l’œsophage traverse le thorax dans l’espace entre les deux poumons, puis pénètre dans l’abdomen en passant à travers le diaphragme et débouche dans l’estomac. Il est fermé en haut par le sphincter supérieur de l’œsophage et au niveau de l’estomac par le sphincter inférieur de l’œsophage
L’estomac est le site de la transformation des aliments en «bouillie» digérable. Vide, il a la taille d’une petite bouteille d’eau d’un demi-litre ; plein, il peut contenir 4 litres de nourriture. Les mouvements musculaires de l’estomac agitent les aliments qu’il contient. Cela facilite leur désagrégation chimique par l’action combinée de l’acide chlorhydrique et de la pepsine, une enzyme digestive.
Les sphincters sont constitués de muscles circulaires qui contrôlent le passage de matières d’un compartiment à l’autre en empêchant leur remontée. Les muscles de ces zones du tube digestif sont plus toniques qu’ailleurs et resserrent localement le tube digestif.
Les principaux sphincters sont : les sphincters supérieur et inférieur de l’œsophage, le sphincter pylorique (jonction entre l’estomac et le duodénum), le sphincter iléo-cæcal (jonction entre le dernier segment de l’intestin grêle, l’iléon, et le début du gros intestin, le cæcum), le sphincter entre le côlon et le rectum et le sphincter anal entourant l’anus. Le sphincter de l’ampoule
hépato-pancréatique contrôle le passage entre les glandes digestives (vésicule biliaire et pancréas) et le tube digestif.
Le foie et la vésicule biliaire servent respectivement à la fabrication de la bile et son stockage. De 0,5 à 1 litre de bile est produit par jour.
Elle est composée d’eau et de sels biliaires qui émulsionnent les graisses en fines gouttelettes pour faciliter leur digestion. Le foie permet aussi de transformer et de stocker les nutriments et d’épurer l’organisme des molécules toxiques.
La bile fabriquée dans le foie et stockée dans la vésicule biliaire est déversée dans le duodénum 1/2 heure environ après un repas.
Le pancréas est le site de la fabrication et la délivrance dans le duodénum des enzymes digestives.
Les sucs pancréatiques contiennent des enzymes qui digèrent les protéines, lipides, glucides... et des composés alcalins qui neutralisent l’acidité du contenu de l’estomac.
Le pancréas sert également à fabriquer des hormones (insuline et glucagon) qui agissent sur le métabolisme des sucres et régulent leur quantité dans le sang.
L’intestin grêle est le lieu de la digestion des aliments et l’absorption des nutriments vers le sang. L’intestin grêle est divisé en 3 parties : le duodénum juste après l’estomac, puis le jéjunum et enfin l’iléon qui débouche sur le gros intestin. Déplié, il mesure environ 6,5 mètres de long chez l’adulte mais le tonus de ses muscles lisses le compacte de moitié.
Le duodénum sécrète des enzymes digestives et en reçoit du pancréas. La bile favorise la digestion des lipides. La majeure partie de la digestion y a lieu.
À mesure que la digestion s’effectue, les nutriments produits sont absorbés par les cellules de la paroi intestinale et passent dans le sang, tout comme des ions (électrolytes), tels que le sodium, le potassium, le fer, le calcium… et l’eau produite par les sécrétions du tube digestif.
L’intestin grêle contribue aux défenses immunitaires grâce à la muqueuse intestinale qui fabrique des cellules immunitaires (lymphocytes B et T) et une enzyme antibactérienne, le lysozyme.
Le gros intestin (côlon) est impliqué dans l’absorption de l’eau, des ions et des vitamines, la fermentation des glucides non digestibles (cellulose...) grâce à sa flore bactérienne, le compactage des déchets pour qu’ils transitent vers le rectum. Le côlon abrite également des bactéries qui produisent des vitamines (K, B...) qui sont réabsorbées dans le sang.
Et enfin le rectum et l’anus sont destinés à l’évacuation des matières fécales (les selles).
Le rectum est une sorte de réservoir situé entre la fin du gros intestin et l’anus. Normalement vide, son remplissage se signale par le besoin d’aller à la selle. Le sphincter anal se desserre de manière volontaire pour l’émission des selles. Celle-ci est aidée par la contraction des muscles de l’abdomen et du diaphragme qui augmente la pression abdominale et facilite la poussée.
Les obstacles causant la constipation, les symptômes et les complications
La constipation survient lorsqu’on a un problème lors de l’une ou l’autre des trois phases et qui touchent le fonctionnement du côlon. Il s’agit de la nature de l’ingestion (ex., aliments, eau, fibres), du transit (vitesse à laquelle se déplacent les selles à travers le côlon) et la sortie (façon dont les selles sont évacuées hors de l’organisme).
Lors de la constipation, généralement on se force pour aller à la selle et les selles qui sont évacuées sont généralement petites et dures. Il se peut qu’on ait aussi l’impression de ne pas nous être complètement vidé. Parmi les autres signes et symptômes de la constipation, notons :
- de l’inconfort ou des douleurs abdominales,
- la sensation que quelque chose bloque le rectum,
- un effort excessif lors de l’évacuation des selles,
- une fréquence moins élevée des selles (comparativement à votre normale),
- un changement du type de selles.
La constipation peut influencer négativement la qualité de vie. Elle est souvent la cause de nausées, douleurs abdominales et sensation de réplétion.
Les flatulences et les crampes ne sont pas rares. Dans les cas graves apparaissent des signes et symptômes comme dans l'obstruction ou l'iléus paralytique. Des problèmes de miction, surtout rétention urinaire peuvent s'ajouter.
Les complications de la constipation comme les nausées, les vomissements, les douleurs, l'incontinence des selles ou urinaire peuvent conduire à une hospitalisation.
Il est à noter que, surtout chez les patients âgés, la constipation peut être une cause de troubles cognitifs ou de confusion, même s'il n'y a aucune évidence dans la littérature.
La vulnérabilité à la constipation
Certaines personnes sont plus susceptibles de souffrir de constipation que d’autres. Il se peut que l’on soit plus susceptible si :
- on est plus âgé(e) ;
- on ne mange pas assez de fibres ; on devrait consommer de 20 à 30 grammes de fibres par jour, provenant d’un mélange de fruits, de légumes, de légumineuses et de céréales ;
- on souffre d’un trouble alimentaire ;
- on est déshydraté(e) et ceci peut survenir si on ne boit pas assez, si on vomit ou si on souffre de diarrhée ;
- on perd des minéraux lorsque nous vomissons ou que nous souffrons de diarrhée ;
- on est physiquement inactif ou pas assez actif ;
- notre routine change, par exemple, lorsque nous voyageons ou lorsque nous travaillons durant des heures irrégulières ;
- nous subissons une chirurgie abdominale, périanale ou pelvienne ;
- on éprouve des problèmes d’intestins (gastro-intestinaux), tels qu’une occlusion intestinale, un élargissement rectal, des fissures anales ou des hémorroïdes ;
- nos muscles pelviens et anaux sont affaiblis ou mal coordonnés ;
- notre côlon est incapable de déplacer efficacement nos selles lorsque les muscles du côlon ne fonctionnent pas correctement, les selles restent dans le côlon plus longtemps, ce qui peut entraîner une absorption de l’excès d’eau ;
- on est enceinte et que la constipation est plus fréquente durant le dernier trimestre ;
- on souffre d’autres troubles médicaux, comme l’hypothyroïdie, le diabète, la sclérose en plaques, le syndrome du côlon irritable (SCI), des lésions de la moelle épinière, le cancer du côlon ;
- on utilise des laxatifs régulièrement depuis une longue période de temps ;
- on prend certains médicaments (comme des analgésiques contenant des opioïdes ou des médicaments pour l’hypertension) ou des suppléments en vente libre qui ralentissent le transit des selles ;
- on prend des médicaments en vente libre, comme des suppléments de calcium.
Avant d’affirmer qu’une constipation chronique est purement fonctionnelle (et elle l’est dans au moins 90% des cas), il faut rechercher et éliminer une cause organique ou médicamenteuse. Les médicaments le plus souvent incriminés sont représentés par : les opiacés, l’intoxication (plomb, arsenic, mercure, phosphore), les anticomitiaux (barbituriques), les antidépresseurs, les neuroleptiques, les anti cholinergiques, les inhibiteurs calciques, les anti-parkinsoniens, les bêtabloqueurs, les diurétiques et les adsorbants intestinaux (charbon actif, hydroxyde d’aluminium).
Un interrogatoire et un examen clinique complet sont nécessaires avec une recommandation très forte de pratiquer un toucher rectal qui apprécie la présence ou l’absence de selles, le tonus sphinctérien, la relaxation des muscles du plancher pelvien lors des efforts de poussée et la présence ou l’absence d’une rectocèle (hernie formée par le rectum dans le vagin due au relâchement des moyens de fixation et de soutien du rectum).
L’examen doit rechercher des signes d’alarme de pathologie organique sachant que la crainte essentielle reste le cancer du côlon : altération de l’état général, perte de poids, apparition d’une fièvre, rectorragies (saignement rectal) et ou méléna (évacuation par l’anus de sang noir mélangé ou non aux selles), anémie symptomatique, modifications durables du caractère de la constipation, apparition de signes digestifs inhabituels ou résistance de la constipation à un traitement actuellement efficace.
La constipation chez les enfants
La constipation chez les enfants n’indique pas nécessairement les mêmes problèmes que chez les adultes. En effet, les enfants développent souvent la constipation lorsqu’ils se retiennent délibérément ou inconsciemment d’aller à la selle. Il se peut qu’ils ne veuillent pas interrompre leurs jeux, qu’ils soient gênés d’utiliser une toilette publique ou qu’ils aient peur d’avoir une selle qui fait mal (une préoccupation particulière chez les enfants qui apprennent à devenir propres). Bien sûr, quelques-unes des causes de la constipation chez les adultes s’appliquent aussi aux enfants, comme un régime faible en fibres, l’utilisation de certains médicaments, comme les antiacides, opioïdes ou les antidépresseurs ainsi que certaines maladies, comme le diabète ou le syndrome de Down.
Certaines anomalies anatomiques sont incriminées, comme la maladie de Hirschsprung.
Les spécialistes recommandent de consulter un médecin si les symptômes de constipation chez l’enfant durent plus de deux semaines, et plus tôt si la constipation s’accompagne de fièvre, de vomissements, d’une perte de poids, de sang dans les selles, de fissures dans la peau autour de l’anus ou de prolapsus rectal (l’intestin glisse à l’extérieur de l’anus).
Le traitement, qui dépend de l’âge de l’enfant et de la gravité du problème, peut inclure un changement de régime alimentaire, l’adoption d’un horaire régulier pour aller à la selle et (dans certains cas, si les selles sont coincées dans les intestins) la prise d’un laxatif.
Quel traitement peut-on proposer ?
Des enquêtes portant sur la satisfaction des patients constipés par rapport aux traitements utilisés montrent qu’environ 50% des patients ne sont pas totalement satisfaits, notamment du fait du caractère imprévisible de la réponse thérapeutique, du soulagement insuffisant du ballonnement et de la constipation.
Les mesures hygiéno-diététiques font toujours partie du traitement de la constipation chronique ; elles comportent des conseils défécatoires qui seront adaptés à chaque patient :
- répondre à la sensation de besoin,
- conserver un rythme régulier de défécation,
- respecter une durée suffisante pour satisfaire le besoin,
- respecter une intimité auditive, visuelle et olfactive dans la mesure du possible,
- favoriser la position assise qui permet d’accentuer l’ouverture de l’angle ano-rectal.
Il n’est pas utile de boire davantage pour lutter contre la constipation car l’augmentation de la ration hydrique quotidienne ne modifie ni la fréquence ni la consistance des selles. Quant à l’exercice physique, ses effets bénéfiques sur la santé en général sont bien connus, mais son effet sur la constipation est controversé dans la littérature. La consommation de fibres, en particulier de fibres solubles, est recommandée. En effet elle augmente la fréquence et la consistance des selles et, souvent, permet de réduire la consommation de laxatifs. Toutefois, ces mesures parfois vécues comme contraignantes par beaucoup de patients sont d’efficacité très relative nécessitant l’ajout de traitements médicamenteux comme les laxatifs.
Les laxatifs recommandés dans le traitement de la constipation chronique de l’adulte sont les laxatifs de lest qui restent le traitement de première ligne. Il s’agit des laxatifs osmotiques tels que le polyéthylène glycol, le lactulose, lactitol, ou sorbitol, les sels de calcium ou sodium ou bien des laxatifs de lest représentés par les mucilages, les laxatifs émollients et agents lubrifiants sont d’usage plus restreint en raison des fréquentes fuites anales induites. Enfin il ne faut pas sous- estimer l’importance de l’efficacité des suppositoires en particulier chez le sujet âgé, ou chez les patients avec une atteinte neurologique… L’association de ces différentes thérapeutiques de première ligne est possible et parfois souhaitable.
Il est à signaler qu’il faudrait être vigilant par rapport à l’utilisation abusive des laxatifs pouvant provoquer ce que l’on appelle la maladie des laxatifs (affection du côlon due à l’usage prolongé et trop intense des laxatifs sources d’irritation de la muqueuse colique). Aussi, la constipation alterne avec la diarrhée. En effet très souvent, les troubles du transit se traduisent par une alternance entre constipation et diarrhées. C’est particulièrement vrai en cas de côlon irrité, c'est-à-dire agressé par la prise excessive de laxatifs. Cette alternance survient aussi souvent lorsque l’on consomme soudainement une grande quantité de fibres. Pour y remédier, il ne faut pas abuser de laxatifs, ni par période, ni sur la durée. Et enfin, lorsque l’on augmente sa consommation de fibres alimentaires, il est nécessaire de le faire progressivement et par paliers.
Que faire en cas d’échec ?
La prescription de laxatifs irritants dans les formes les plus résistantes reste peu recommandée au long cours mais peut être envisagée de façon brève ou intermittente en tout cas sous contrôle médical en raison des effets indésirables parfois sévères. Cette approche initiale bien conduite en dépit de son caractère empirique reste justifiée par l’amélioration d’un bon nombre de patients.
Chez les malades n’ayant pas répondu à ce traitement initial, la prescription de colokinétiques (Prucalopride) constitue désormais la deuxième ligne de traitement avant d’envisager d’autres explorations. En effet cette molécule (agoniste de l’hydroxytriptamine ou 5-HT4) hautement sélective a été testée chez des malades ayant une constipation chronique sévère et résistante aux traitements habituels de la constipation.
Outre son effet sur la réduction du temps de transit colique, son efficacité a été démontrée sur les symptômes de la constipation, l’augmentation du nombre de selles, la satisfaction et la qualité de vie des patients. Ces études ont montré la bonne tolérance de cette molécule et surtout n’ont pas mis en évidence l’allongement de l’espace QT (observé avec les agonistes 5-HT4 moins spécifiques antérieurement développés), même dans des populations âgées. Le Prucalopride a actuellement son indication dans le traitement de la constipation chronique de la femme chez qui les laxatifs n’ont pas entraîné de soulagement satisfaisant.
Bien que la preuve scientifique de son efficacité ne soit pas formellement établie, la rééducation périnéale (biofeed back) est souvent utile dans le traitement de la constipation chronique en particulier lorsqu’il y a un anisme (dysfonctionnement des muscles contrôlant les contractions de l’anus) ou des signes prédominants de constipation terminale.
Ce traitement doit être réalisé par des kinésithérapeutes bien formés, motivés, et «présents».
A ce prix, le biofeed back est efficace et améliore la qualité de vie des patients.
Un prolapsus ou une rectocèle importante peuvent relever d’un traitement chirurgical qui doit être associé, dans ce cas, à une prise en charge globale, multidisciplinaire des autres troubles de la statique pelvienne fréquemment associés.
Dans de très rares cas, moins de 3% des patients qui ont une constipation sévère, un traitement chirurgical par colectomie (ablation du côlon) peut être envisagé s’il existe des arguments en faveur d’une inertie colique (constipation longue et stagnante).
En conclusion, des traitements de la constipation sont disponibles, ils seront efficaces si la constipation est bien définie comme symptôme et selon son origine : organique (correction d’un traitement induisant la constipation, ou ablation d’un obstacle intraluminal) ou fonctionnelle. Dans ce dernier cas l’approche thérapeutique doit se faire pas à pas.
La plus grande difficulté de la prise en charge du patient constipé chronique restant
l’accompagnement au cours des différentes étapes thérapeutiques.
K. S.
* Professeur des universités, directeur de recherches, service d’immunologie des transplantations CHU de Lyon, France
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