Le d�pistage des cancers du poumon (KBP) repose sur le principe fondamental qu�une tumeur d�tect�e pr�cocement, de taille encore r�duite, b�n�ficiera d�un traitement plus efficace et donc am�nera � une diminution de la mortalit� sp�cifique. Un programme id�al de d�pistage devrait pouvoir s�lectionner les sujets � plus haut risque, avoir un bon rapport co�t/efficacit� dans le diagnostic pr�coce des cancers et exclure les anomalies mineures non significatives. Un tel programme n�existe malheureusement pas en mati�re de KBP.


Dans le National Lung Screening Trial (NLST), dont les r�sultats ont �t� publi�s en 2011 dans le New England Journal of Medicine, le d�pistage par tomodensitom�trie � faible dose (LDCT) a conduit � une r�duction de 20 % de la mortalit� sp�cifique comparativement au d�pistage par radiographie de thorax simple (CXR). Mais un nombre nettement plus cons�quent de tumeurs ont �t� diagnostiqu�es, dont certaines potentiellement indolentes, constituant autant de cas de � sur diagnostics �. Il s�agit l� d�une des limites majeures de tout d�pistage, facteur de traitements inutiles, d�une augmentation de la morbidit�, voire, dans de rares cas , de la mortalit�, de co�ts financiers indus, source d�anxi�t� pour le sujet d�pist� et, in fine, transformant en malade un individu qui n�aurait jamais d� l��tre.


Un impact b�n�fique sur la mortalit� sp�cifique


Dans la derni�re livraison du JAMA Internal Medicine, E D Patz et collaborateurs ont tent� de quantifier les taux de sur diagnostics des KBP lors d�un d�pistage par LDCT it�ratifs, comparativement � celui par CXR. Ils ont pris pour base les donn�es du NLST qui, entre Ao�t 2002 et Avril 2004, avait inclus de fa�on prospective, 53 452 individus � haut risque de KBP, tabagiques actifs � plus de 30 paquets-ann�es, �g�s de 55 � 74 ans et enr�l�s dans 33 centres m�dicaux distincts, repartis sur tout le territoire des USA. Les participants avaient �t� randomis�s en 2 bras: l�un (n= 26 722) avec pratique de 3 LDCT par an, l�autre (n= 26 730) de 3 CXR post�ro-ant�rieures annuelles. Le suivi s��tait �tal� sur 4 � 5 ans, avec arr�t d�finitif le 31 D�cembre 2009 et cet essai avait pour objectif primaire de quantifier l�impact d�un d�pistage par LDCT vs CXR sur la mortalit� sp�cifique des KBP.


Dans l�essai NLST, un cancer d�pist� �tait d�fini comme un cancer diagnostiqu� dans l�ann�e suivant un d�pistage positif ou � plus long terme gr�ce aux explorations entreprises � la suite du d�pistage. Pour estimer le taux de sur diagnostics, E D Patz et collaborateurs ont calcul� le rapport (Ps) entre la diff�rence du nombre de cancers d�tect�s par LDCT et par CXR (au num�rateur) et le nombre total de cancers d�pist�s par LDCT (au d�nominateur), ce qui refl�te la probabilit� qu�une l�sion d�pist�e soit en fait un sur diagnostic. Ils ont �galement calcul� le rapport (Pa) entre la diff�rence du nombre de cancers d�tect�s par LDCT et par CXR (au num�rateur) et le nombre total de cancers r�ellement diagnostiqu�s apr�s LDCT (au d�nominateur). Le nombre de sur diagnostics in�vitables dans une population donn�e pour pr�venir un d�c�s par KBP a �galement �t� estim�. Ces estimations ont �t� effectu�es pour l�ensemble des cancers, puis, de fa�on plus d�taill�e, pour les cancers non � petites cellules (NSCLC) et les carcinomes bronchiolo- alv�olaires (BAC).


Globalement, le suivi moyen a �t� de 6,41 ans dans le bras LDCT et de 6,37 dans le bras CXR. Au terme de l��tude, 1 089 KBP avaient �t� d�couverts par LDCT vs 969 dans l�autre bras. Le taux de sur diagnostics estim� par le rapport Ps atteignait 18,5 % (intervalle de confiance, IC, � 95 %: 5,4 % - 30,6 %) et par le rapport Pa 11 % (IC : 3,2 %- 18,2 %). Pour les seuls NSCLC (926 dans le bras LDCT et 793 dans le bras CXR), les taux de sur diagnostic ont �t� respectivement estim�s � 22,5 % (IC : 9,7 %- 64,3 %) avec le Ps et de14,4 % (IC : 6,4 %- 21,8 %) avec le Pa. Ils �taient notablement plus �lev�s s�agissant des seuls BAC (120 dans le bras LDCT et 36 dans le bras CXR) avec un Ps � 78,9 % (IC : 62,2 %- 93,5 %) et un Pa � 67,6 % (IC : 53,5- 78,5 %). Le nombre de cas de sur diagnostics rapport�s � 320 participants pour pr�venir un d�c�s par KBP a �t� de 1,38.


Dans ce travail, la dur�e moyenne d��volution pr�-clinique retenue �tait de 3,6 ans (IC : 3,0- 4,3) pour les NSLC non BAC : la sensibilit� du d�pistage par scanner �tait ainsi de 83 % (IC : 72 %- 94 %) comparativement � seulement 33 % (IC : 26 %- 42 %) avec les CRX r�p�t�es. Pour les seuls BAC, le d�lai moyen pr� clinique estim� �tait beaucoup plus long, de l�ordre de 32,1 ans (IC : 17,3 ans- 270,0) avec alors une sensibilit� faible du d�pistage par LDCT, de 38 % (IC : 7 %-62 %) vs 4 % (IC : 1 %- 9 %) pour la CRX. Avec un suivi prolong� � 7 ans, le taux de cancers d�pist� en exc�s par la LDCT �tait de 31 % (vs absence de d�pistage) et de 19 % vs CRX. Il culminait, pour les seuls BAC, respectivement � 85 % et 71 %. Il passait de 31 % � 21 % quand seuls �taient pris en compte les NSCLC non BAC.


Mais 18 % des tumeurs d�pist�es seraient des sur diagnostics


Ainsi donc l�essai NLST d�montre qu�un d�pistage par LDCI am�ne � une r�duction de 20 % de la mortalit� sp�cifique des KBP. Corolaire de ce d�pistage, il est � d�plorer un nombre notable de sur diagnostics. Quantifier pr�cis�ment leur taux reste un exercice difficile car am�nerait � biopsier de fa�on syst�matique tous les nodules pulmonaires ou � pouvoir suivre l��volution spontan�e d�un groupe randomis� de KBP maintenus volontairement sans traitement. Il existe, fort heureusement, des techniques indirectes permettant de l�appr�hender.


Dans ce travail, il est aussi possible que le temps de suivi ait �t� trop court pour les NSCLC, 25 % environ de ces tumeurs pouvant avoir un d�lai d��volution pr� clinique de plus de 5 ans.


En r�sum�, 18 % de l�ensemble des tumeurs diagnostiqu�es, dont 22 % des NSCLC de l�essai NLSC seraient des sur diagnostics. Ce pourcentage est nettement plus �lev� en cas de BAC, cancers souvent d�nomm�s ad�no-carcinomes invasifs a minima car de comportement indolent et d��volution longue. En compl�ment des donn�es fournies par l�essai NLST, un mod�le de convolution a permis d�appr�hender la fr�quence des sur diagnostics en fonction de diverses modalit�s de d�pistage. Le nombre de cancers diagnostiqu�s en exc�s par LDCT it�ratifs tend � baisser quand le suivi augmente au-del� de 5 ans pour atteindre, en th�orie, la vie enti�re. Dans cette derni�re hypoth�se, le taux de sur diagnostic ne serait plus que de 3 % pour les NSCLC non BAC et de 50 % pour les BAC.


Ainsi donc, un d�pistage des KBP par LDCT conduit-il � un risque potentiel de sur diagnostics. Avant la mise en place d�un d�pistage de masse, cette notion doit �tre mise en balance avec la r�duction esp�r�e de la mortalit�. Dans l�avenir, des bio marqueurs plus performants et/ou une am�lioration des techniques d�imagerie permettront peut-�tre un meilleur diagnostic des KBP � un stade pr�coce et donc la mise en route d�un d�pistage de masse plus efficient.